УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента
Российской Федерации
от 23 июня 2014 г. № 460

В	Управление государственной службы и кадров 
Федерального агентства воздушного транспорта	
	(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, 
иного органа или организации)	

СПРАВКА1
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера 2	
	
Я,		,	
	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)	

	
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы 
(службы) – род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо))	

	
	
зарегистрированный по адресу:		
                                                                                                              	(адрес места регистрации)	
	
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребёнка (нужное подчеркнуть)	
	
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)	

(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)	
	
(в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий)	

	
за отчётный период с 1 января 	20		г. 	по 31 декабря 	20		г.	об имуществе, 	
принадлежащем		
                                                                                     	(фамилия, имя, отчество)	
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на « ____ » _______________ 20___ г.	

	

		
1	Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.	
2	Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечёт за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребёнка.	

Раздел 1. Сведения о доходах 1

№
п/п	Вид дохода	Величина дохода 2
(руб.)	
1	2	3	
1	Доход по основному месту работы		
2	Доход от педагогической и научной деятельности		
3	Доход от иной творческой деятельности		
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
6	Иные доходы (указать вид дохода):		
	1) 		
	2)		
	3)		
7	Итого доход за отчетный период		

		
1	Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.	
2	Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.	

Раздел 2. Сведения о расходах 1

№
п/п	Вид приобретённого имущества	Сумма сделки
(руб.) 	Источник получения средств, за счёт которых приобретено имущество	Основание приобретения 2	
1	2	3	4	5	
1	Земельные участки:				
	1) 				
	2) 				
	3)				
2	Иное недвижимое имущество:				
	1) 				
	2) 				
	3)				
3	Транспортные средства:				
	1) 				
	2) 				
	3)				
4	Ценные бумаги:				
	1) 				
	2) 				
	3)				

1	Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьёй 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 г. № 230-ФЗ «О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам». Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.	
2	Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.	
Раздел 3. Сведения об имуществе

3.1. Недвижимое имущество

№
п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности 1	Местонахождение (адрес)	Площадь
(кв. м)	Основание приобретения и источник средств 2	
1	2	3	4	5	6	
1	Земельные участки 3:					
	1) 					
	2) 					
2	Жилые дома, дачи:					
	1) 					
	2) 					
3	Квартиры:					
	1) 					
	2) 					
4	Гаражи:					
	1) 					
	2) 					
5	Иное недвижимое имущество:					
	1) 					
	2) 					

1	Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая; для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.	
2	Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. № 79-ФЗ «О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами», источник получения средств, за счёт которых приобретено имущество.	
3	Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.	

3.2. Транспортные средства

№
п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности 1	Место регистрации	
1	2	3	4	
1	Автомобили легковые:			
	1) 			
	2) 			
2	Автомобили грузовые:			
	1) 			
	2) 			
3	Мототранспортные средства:			
	1) 			
	2) 			
4	Сельскохозяйственная техника:			
	1) 			
	2) 			
5	Водный транспорт:			
	1) 			
	2) 			
6	Воздушный транспорт:			
	1) 			
	2) 			
7	Иные транспортные средства:			
	1) 			
	2) 			

1	Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.	
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

№
п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид 
и валюта счёта 1	Дата открытия счёта	Остаток 
на счёте 2
(руб.)	Сумма поступивших на счёт денежных средств 3
(руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

1	Указывается вид счёта (депозитный, текущий, расчётный и другие) и валюта счёта. 	
2	Остаток на счёте указывается по состоянию на отчётную дату. Для счётов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчётную дату.	
3	Указывается общая сумма денежных поступлений на счёт за отчётный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчётный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счёту за отчётный период. Для счётов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчётную дату.	
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

№
п/п	Наименование и организационно-правовая форм организации 1	Местонахождение организации (адрес)	Уставной капитал 2
(руб.)	Доля участия 3
	Основание участия 4
	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						

1	Указывается полное или сокращённое официальное наименование организации и её организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие). 	
2	Уставной капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчётную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставной капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчётную дату.	
3	Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.	
4	Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.	

5.2. Иные ценные бумаги

№
п/п	Вид ценной бумаги 1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства
(руб.)	Общее количество	Общая стоимость 2
(руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
Итого по разделу 5 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), __________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________

1	Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 «Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах».	
2	Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если её нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчётную дату.	
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1

№
п/п	Вид имущества 2	Вид и сроки пользования 3	Основание пользования 4	Место нахождения (адрес)	Площадь
(кв. м)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

1	Указываются по состоянию на отчётную дату.	
2	Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).	
3	Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.	
4	Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта..	

6.2. Срочные обязательства финансового характера 1

№
п/п	Содержание обязательства 2	Кредитор (должник) 3	Основание возникновения 4	Сумма обязательства/
размер обязательства по состоянию на отчётную дату 5 (руб.)	Условия обязательства 6	
1	2	3	4	5	6	
1				/		
2				/		
3				/		
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
“		”		20		г.		
							(подпись лица, представляющего сведения)	

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

		
1	Указываются имеющиеся на отчётную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.	
2	Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).	
3	Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.	
4	Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.	
5	Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчётную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.	
6	Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.