1.		Информация об организации - заявителе	
1.1.		Наименование организации-заявителя		
1.2.		Юридический адрес организации-заявителя		
1.3.		Идентификационный номер налогоплательщика		
1.4.		Фактический адрес организации-заявителя	(не заполняется если совпадает с п.1.2)	
1.5.		Контактное лицо, ответственное по данной заявке	ФИО		
1.1.			Должность		
1.1.			Телефон		
1.1.			e-mail		
		
2.		Информация об организации – изготовителе комплектующего изделия	
2.1.		Наименование организации -изготовителя комплектующего изделия	(не заполняется если совпадает с п.1.1)	
2.2.		Юридический адрес организации- изготовителя комплектующего изделия	(не заполняется если совпадает с п.1.2)	
2.3.		Фактический адрес организации - изготовителя комплектующего изделия	(не заполняется если совпадает с п.1.4)	
		
3.		Заявка на получение	
3.1.			Свидетельства о годности комплектующего изделия (СГКИ)		Вспомогательный двигатель
Устанавливается на:
	Самолет
	Вертолет	
3.2.			Одобрения главного изменения СГКИ	
3.3.			Одобрения на установку ранее разработанного комплектующего изделия (ОУ РРКИ)	
3.4.			 Одобрения на установку импортируемого комплектующего изделия (ОУ ИКИ)	

4.		Описание комплектующего изделия	
4.1.		Наименование комплектующего изделия		
4.2.		Обозначение комплектующего изделия	
	
4.3.		Наименование системы авиационной техники, для использования в которой предназначено комплектующее изделий		
4.4.		Код системы авиационной техники, для использования в которой предназначено комплектующее изделие		
4.5.		Тип авиационной техники (с указанием модели), на который устанавливается комплектующее изделие 
(заполняется в случае, если КИ предназначено для установки на конкретные типы АТ, а также для ОУ ИКИ и ОУ РРКИ)		
4.6.		Применимые квалификационные требования, стандарты, руководства		
			
5.		Информация по заявке, документы к заявке	
5.1.		СГКИ 		Спецификация комплектующего изделия
	Проект квалификационного базиса
	Проект программы квалификационных работ

Примечание: Проект Квалификационного базиса КИ, устанавливаемого на конкретный тип (изделие/модель) АТ, должен быть согласован с разработчиком типа авиационной техники, на который устанавливается КИ	
5.2.		Одобрение главного изменения СГКИ 	Название модификации   ______________________________________
______________________________________________________________
Номер СГКИ _________________________________________________

	Спецификация комплектующего изделия
	Проект квалификационного базиса/проект дополнения к квалификационному базису 
	Проект программы квалификационных работ

Примечание: Проект Квалификационного базиса КИ, устанавливаемого на конкретный тип (изделие) АТ, должен быть согласован с разработчиком типа АТ, на который устанавливается КИ	
5.3.		Одобрение на установку РРКИ (ОУ РРКИ)	Номер одобрения, выданного ранее на РРКИ   ______________________________________________________________
	Документ об утверждении типовой конструкции КИ, оформленный в соответствии с порядком, действовавшим на время испытаний РРКИ, или 
	Проект Декларации о конструкции и характеристиках
	Акт сертификационных испытаний, содержащий выводы о работоспособности РРКИ в составе изделия	
5.4.		Одобрение на установку импортируемого комплектующего изделия (ОУ ИКИ)		Одобрение авиационных властей государства Разработчика типовой конструкции ИКИ (при отсутствии, необходимо указать в сопроводительном письме к заявке)
	Одобрение авиационных властей государства Изготовителя организации изготовителя ИКИ
	Декларация о конструкции и характеристиках (DDP), или 
	При отсутствии DDP документация, достаточная для определения типовой конструкции ИКИ и его ограничений
Наименование документа (-ов):_________________________________
______________________________________________________________
	Перечень пунктов сертификационного базиса изделия АТ, соответствие которым должно быть подтверждено после установки ИКИ
	Установочный чертеж ИКИ на изделие АТ
	Документ испытаний по функционированию ИКИ в составе изделия АТ	
			
6.		Данные сертификата разработчика авиационной техники	
6.1.		Наличие сертификата разработчика		Да (см. далее)		Нет (см. п. 6.5)	
6.2.		Область действия сертификата разработчика позволяет проводить работы по данной заявке		Да (см. далее)		Нет (см. п. 6.5)	
6.3.		Номер сертификата разработчика		
6.4.		Срок действия сертификата разработчика		
6.5.		Подана заявка на получение сертификата разработчика / расширение области действия сертификата разработчика		Да		Нет (см. п. 6.6)	
1.1.			Номер заявки:		
1.1.					
6.6.		Дата подачи заявки на получение сертификата разработчика / расширение области действия сертификата разработчика		

7.		Декларация заявителя	
	Удостоверяю, что я ознакомлен с процедурами проведения квалификационных работ, сроками проведения квалификационных работ, а также то, что приведенные выше данные верны.
	
	Дата    __________________	ФИО руководителя организации-заявителя (уполномоченного лица) _______________________
_____________________________________________	
		
Подпись  ____________________________________
М.П.	
		
8.		Направление заявки	
	Заявка может быть направлена в Росавиацию следующими способами:
1.	В электронном виде на официальный e-mail Росавиации – rusavia@scaa.ru. При направлении заявки в электронном виде текст заявки должен быть разборчивым и легко читаемым.
2.	В бумажном виде (оригинал) заявку необходимо направить по следующему адресу:

Ленинградский пр-т, д. 37, корп. 2,
Москва, 125993,
Российская Федерация.

Каждая заявка должна направляться в Росавиацию сопроводительным письмом организации-заявителя.